肺切除术的并发症及防治护理方案2023年版

　　肺切除术常用于肺部占位、肺结节、支气管扩张、难治性肺脓肿和肺结核的治疗，但由于术中单肺通气、手术切除肺组织等原因，可能发生术后肺损伤和并发症并影响患者康复。本文对肺切除术常见并发症及其危险因素和防治措施进行了介绍。

　　肺切除术的并发症

　　心律失常

　　心律失常是肺切除术后较常见的并发症之一，常发生心房颤动/扑动，通常在手术后的前三天发生。既往所报道已确定影响患者术后发生房颤的危险因素包括：高龄（≥65 岁）、较长吸烟史、肺气肿、是否合并心律失常史、术中出血量、术中刺激或损伤心包、第1秒用力呼气容积（FEV1）≤1.5 L、术后肺不张等。术前对患者心功能的评估、术中细致操作及术前预防性使用β受体阻滞剂能有效降低术后房颤的发生率。

　　心脏疝

　　大多数情况下在手术后的第一个24小时内发生，但据报道也可能在肺切除术后的6个月内发生。可表现为血压突然下降和血液动力学崩溃。需要立即再次手术。

　　肺炎及急性呼吸窘迫综合征

　　肺部感染是肺切除术后常见并发症，发生肺炎的机制可能为：术后疼痛控制不佳，患者咳嗽咳痰能力较差，痰液积聚肺部引起感染；未行体位引流，术后未下床活动。而肺功能储备在术后明显下降，呼吸系统疾病很容易导致急性呼吸窘迫综合征，引发呼吸衰竭，增加围手术期死亡率。这些并发症的发生率和严重程度随着年龄的增长而增加，可能需要再次插管和机械通气。

　　支气管胸膜瘘和脓胸

　　约1.5%-4.5%接受肺切除术的患者可能出现支气管胸膜瘘，并与29%-79%的死亡率相关。风险因素包括右侧手术、直径较大的支气管残端、残留肿瘤、放疗或化疗、年龄大于60岁以及术后机械通气时间延长。症状包括发热、咳嗽、咯血、皮下气肿。而研究报道患者术后90天内脓胸死亡率为19％，以多发病原体感染为主，感染细菌主要是葡萄球菌及链球菌，导致患者出现脓胸的主要原因为支气管胸膜瘘。早期对脓胸的诊断及治疗尤为重要，早期患者可表现为持续低热及白细胞数升高，血清C反应蛋白升高，影像学CT上可见胸腔积液中含有气泡、液气平面等特征，若患者术后出现类似情况，可行支气管镜检查是否有瘘口存在。管理措施包括胸腔引流、全身抗生素治疗，严重病例需手术治疗。

　　肺水肿

　　肺切除术后肺水肿通常出现在术后第2-3天，于右肺切除术更常见，与死亡率显著增加相关，可高达50％。患者通常表现为呼吸困难和氧合不良，伴有肺泡-动脉梯度升高。治疗通常是支持性的，根据需要进行通气支持，同时给予限制性液体管理和利尿剂治疗。

　　全肺切除术后综合征

　　全肺切除术后综合征是一种罕见的且不可预测的术后并发症，其特征是在肺切除术后主干支气管受外力压迫，导致进行性呼吸困难。国外数据显示其主要发生在老年患者中，发病率为2％，可发生于术后数个月至数年。患者可能出现进行性呼吸困难、吸气性喘鸣和反复发作的肺炎，如果不及时治疗，可能会致命。目前其治疗原则为纠正移位、减轻或消除呼吸道狭窄。

　　深静脉血栓和肺栓塞

　　肺切除术患者有许多潜在的血栓栓塞风险因素：大手术、高龄、癌症和不动状态。皮下注射肝素(普通肝素或低分子量肝素)是主要的药物预防方法。单侧腿部肿胀和/或疼痛的患者，应进行深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）评估。可选择进行抗凝治疗；无法进行抗凝治疗的患者，可考虑使用下腔静脉滤器。对于急性发作的呼吸困难、呼吸急促、心动过速和缺氧患者，需将肺栓塞纳入鉴别诊断，尤其在不存在其他常见的术后病因（如肺不张、黏液阻塞、肺炎、肺水肿、胸腔积液或气胸）时。抗凝治疗是血流动力学稳定的肺栓塞患者的治疗基础，应尽早开始。有明显血流动力学不稳定的大面积肺栓塞患者，应考虑介入治疗如导管导向治疗。

　　其他

　　其他潜在的并发症包括纵隔移位、乳糜胸、声带麻痹、肺不张、肺叶扭转、多器官功能障碍、急性肺损伤、急性肾损伤等。

　　肺切除术后并发症的防治措施

　　术前控制患者呼吸系统疾病并督促患者戒烟，进行有效的肺康复锻炼，改善肺功能。心肺功能的评估和筛查术后高危患者非常重要，高危患者需行术前强化肺康复训练，优化术前肺功能后再行手术。

　　预防肺切除术后肺部并发症的措施包括早期活动、诱发性肺活量训练、胸部理疗、雾化和气道清除治疗，有助于降低发病率。

　　出现并发症时，需及时评估并采取干预措施，如支气管镜检查甚至再手术治疗。必要时进行有创治疗有利于成功处理肺切除术后并发症。

　　肺切除术的患者术后疼痛明显，强烈的应激可引发炎症反应，免疫功能下降；疼痛还会抑制呼吸运动，妨碍早期床旁活动，从而增加了术后肺部并发症发生率。术后有效的镇痛可加快患者的康复，多模式镇痛、胸椎旁神经阻滞、胸段硬膜外麻醉、肋间神经阻滞、竖脊肌阻滞等在临床应用都取得一定的成效。